INSCHRIJFFORMULIER

Persoonlijke gegevens

Lidmaatschap

Toelichting bij Inschrijven als. Kies voor:

  1. Gewoon lid (GIC-erkende intensivisten en fellows IC), of
  2. Buitengewoon lid (Artsen en andere professionals met belangstelling voor Intensive Care)

Werkgegevens

Uw organisatie

Rekening

Toelichting bij Rekening:

Als u geen machtiging afgeeft en er geldt een andere voorkeur waar uw factuur naartoe moet, geef dan het IBAN Nummer op en de naam van de Rekeninghouder (Naam Rekeninghouder) waar de factuur naartoe moet.