E-mail ziekenhuis: Vul het e-mailadres van de administratie van het ziekenhuis in en dus niet uw werk e-mailadres.
Eventuele referentie: Vul hier de betaalreferentie of de kostenplaats van het ziekenhuis in.
LET OP: Indien deze twee velden onjuist worden ingevuld en er een correctie noodzakelijk is dan zijn wij genoodzaakt om € 25,- aan administratiekosten in rekening te brengen.
Voor het maken van de badges willen wij ook graag weten waar je werkt en wat je basisspecialisme en functie is.
Als u NVIC lid bent en al gebruik maakt van automatische incasso, dan geeft u door het aanzetten van dit vinkje toestemming om ook het cursusgeld via automatische incasso te voldoen.
Indien het ziekenhuis de factuur betaalt, dan moet 'akkoord automatisch incasso' op 'nee' staan.
Overnachting hotel is inclusief.
Vul hierboven jouw naam en rekeningnummer in ook als het ziekenhuis voor betaling zorgdraagt. Dit is alleen ter identificatie in het systeem.
Door het aanzetten van dit vinkje bevestigt u akkoord te gaan met de algemene voorwaarden.